Организация паллиативной помощи населению является важнейшим самостоятельным направлением медицины и здравоохранения. Цель государства при этом – организация эффективной системы паллиативной помощи. Известно, что оказание паллиативной помощи даже в обычной районной поликлинике требует от медицинских работников специальных знаний, а от руководства больницы заинтересованности в том, чтобы сформировать у них соответствующие профессиональные компетенции.
Сегодня паллиативная помощь провозглашается новой медицинской специальностью. Это не совсем правильно. Возможно, это самая древняя специальность, так как много сотен лет назад врачи и медицинские сестры не располагали никакими другими средствами кроме тех, которые могли лишь облегчить страдания больных. Непонимание возникает в связи с тем, что становление многих врачей и медицинских сестер, практикующих сегодня, происходило в эру господства новых технологий в медицине, когда вопросам оказания помощи терминальным больным уделялось очень мало внимания или не уделялось совсем. На самом деле новыми являются лишь те клинические и научные открытия в области фармакологии, хирургии и радиотерапии, которые были достигнуты за последние десятилетия. Именно эти открытия, которые могут и должны быть использованы сегодня для улучшения качества жизни терминальных больных, а также становление нового отношения к смерти и умиранию, и вместе с этим к умирающим больным, ставят паллиативную медицину на совершенно новый практический уровень и позволяют говорить о становлении новой дисциплины. Современная паллиативная помощь также заново возродила известные в течение столетий преимущества работы людей в сплоченной команде, обладающих различными знаниями и умениями, для обеспечения единой цели – всесторонней помощи терминальным больным, что сегодня принято называть интегрированным мультидисциплинарным подходом.
- Понятие паллиативной помощи
Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет то, чем по существу и является паллиативная помощь: сглаживает – скрывает проявления неизлечимой болезни и/или покрывает плащом тех, кто остался «в холоде и без защиты».
В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития.
В 1996 году паллиативная помощь была включена в IndexMedicus под термином «паллиативная помощь» (palliativecare) в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (1968 г.) и «хоспис» (1980 г.). В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи. Основываются Европейская ассоциация паллиативной помощи, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, институты, ассоциации, предметом деятельности которых полностью или частично является организация паллиативная помощи.
Инициатором рождения системы помощи инкурабельным раковым больным – паллиативной помощи – теперь как одного из разделов системы здравоохранения многих стран, является Всемирная организация здравоохранения. В начале 80-х Отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. Хотя в то время купированию боли у онкологических больных уделялось уже большое внимание, именно эта проблема стала краеугольным камнем в развитии паллиативной помощи.
На многих языках были изданы руководства, некоторые из которых стали бестселлерами, началась борьба за обеспечение доступности опиоидов для раковых больных. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает его определение. В соответствии с этим определением паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным.
Первостепенной задачей этой помощи является купирование боли и других патологических симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей.
В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью должна была быть предоставлена больным злокачественными новообразованиями, сейчас паллиативная помощь распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни пациента, среди которых, конечно, основную массу составляют больные раком.
В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни. Симптомы, лечение которых не было начато сразу, очень трудно устранить в последние дни жизни больного.
Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату.
Паллиативная помощь – направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного (уносящего жизнь) заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий, путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов – физических, психологических и духовных.
- Особенности оказания паллиативной помощи
Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов – это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно второму разделу в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые могут решить только подготовленные специалисты.
«Помощь в конце жизни» или «помощь умирающим» является частным разделом паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь – это философия. Главной целью паллиативной помощи в конце жизни является избавление больного и умирающего от страдания.
Очень трудно дать определение человеческому страданию. Это ощущение очень индивидуально. Страдание определяется как сильное трагическое переживание, связанное с событиями, которые угрожают стабильному состоянию и целостности личности.
Страдание – самостоятельный феномен, и его необходимо отличать от боли или других симптомов, с которыми оно может сочетаться в силу ряда причин:
– во-первых, человек переживает страдание как личность, как целостная личность, страдают не тело или разум отдельно друг от друга;
– во-вторых, страдание может быть результатом нарушения баланса или благополучия любого составляющего компонента личности – физического, психологического, социального, культурного или духовного, а не только результатом боли или других симптомов;
– в-третьих, существуют огромные индивидуальные различия в степени страдания, вызванного конкретной болью или угрозой;
– и, наконец, если во время острой болезни человек и испытывает страдание как результат боли или другого физического дискомфорта, то оно присутствует в незначительной степени и легко преодолимо.
Однако в паллиативной помощи, когда проблемы больных почти всегда хронические, прогрессирующие и чрезвычайно серьезные для больного, страдание почти всегда носит универсальный характер.
Источники страдания могут быть сгруппированы в зависимости от их природы в несколько групп: источники физического, психологического, социального, и духовного плана (рис. 1):
Рис. 1. Группы причин, вызывающих страдание больного
Для больных с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями страдание может быть результатом одной или всех из названных причин, и каждая из причин взаимно усиливает эффект других. Термин «тотальное страдание» используется для описания всепоглощающего страдания человека, что и является проблемой, для решения которой предназначена паллиативная помощь.
- Принципы оказания паллиативной помощи
Целью паллиативной помощи является предупреждение или избавление от страдания больных фатальным заболеванием. Предполагаемые мероприятия охватывают весь спектр помощи – медицинской, психологической, социальной и духовной. До последнего времени не подчеркивалась важность обучения и профессиональной подготовки в области этих обширных разделов помощи. Холистический подход к оказанию помощи – это хорошее качество медицинского обслуживания, что чрезвычайно важно в паллиативной помощи.
Принципы паллиативной помощи, представленные ниже, соответствуют принципам качественного профессионального медицинского обслуживания:
– отношение медицинского персонала к работе;
– заботливое отношение к больным (отзывчивость, симпатия и сострадание);
– обязательность и точность выполнения назначенных мероприятий;
– внимание к индивидуальности пациента;
– проведение всех манипуляций после получение согласия информированного пациента;
– общение;
– правильное постоянное общение с коллегами;
– правильное общение с пациентом и родственниками;
– содержание помощи;
– квалифицированное медицинское обслуживание;
– всесторонняя и мультипрофессиональная помощь;
– помощь высокого качества;
– последовательная;
– скоординированная;
– непрерывная;
– предотвращающая развитие кризисных ситуаций;
– проводится на фоне постоянного наблюдения и регулярной оценки клинической ситуации;
– поддержка персонала с целью предотвращения стрессовых реакций.
Существуют многообразные формы оказания паллиативной помощи пациентам. В разных странах они различны, так как развитие помощи идет по собственному сценарию в каждой стране. Однако все многообразие можно разделить на две основные группы – это помощь на дому и в стационаре.
Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные в структуре больниц любого уровня, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты населения.
Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, которая может быть, как самостоятельной структурой, так и подразделением стационарного учреждения.
Заключение
Качественная паллиативная помощь должна быть направлена на уменьшение всех компонентов страдания пациента. Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо участие в этой работе профессионалов различных специальностей, как медицинских, так и немедицинских. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую квалификацию, психолога, социального работника и священнослужителя. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров. Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено.
Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому так важно иметь достаточное количество персонала в каждой команде. Члены команды должны принять принципы паллиативной помощи и иметь квалификацию для ее оказания.
Литература
- Введенская Е.С., Варенова Л.Е. Комплексный подход при выборе оптимальной организационной формы паллиативной помощи в конце жизни. – М.: Перо; 2012.
- Гуревич П.С. Размышления о жизни и смерти // Психология смерти и умирания: Хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. – Мн.: Харвест, 2016.
- Новиков Г.А., Рудой С.В., Самойленко В.В., Вайсман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2012.
- Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.
- Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шарафутдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. –М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008.